Смяротнасць пры хірургічных захворваннях і змаганне з ёю/Крывяцячэньні

← Эмболія

Смяротнасць пры хірургічных захворваннях і змаганне з ёю Крывяцячэньні Аўтар: Савелій Рубашоў

Біолёгічныя фактары хірургічнай сьмяротнасьці →

Прапануем да спампаваньня!

Крывяцячэньні, як прычына пасьляопэрацыйнай сьмерці павінны быць цалкам аднесены за лік опэрацый. Праўда, і тут ёсьць група кравяцячэньняў, дзе сувязь з опэрацыяй зьяўляецца толькі ўзбочнай — гэта вялікая група крывяцячэньняў пры язвах страўніка. Аднак, не заўсёды можна сказаць адкуль ідзе кроў — з язвы ці анастомозу, дый у першым выпадку — дапушчальна думка, што траўма страўніка і язвы пры аглядзе і опэрацыі і зьяўляецца прычынай крывяцячэньня. Як часта бываюць такія выпадкі — паказвае лічба: з ліку 62 выпадкаў сьмерці ад крывяцячэньняў — 46 было пры язвах страўніка, як гэта відаць з наступнай табліцы:

3 — з канцавін

45 — з язвы і шва — на 1.095 опэрацый страўн. — 4 проц.

1 пэрфоратыўная язва страўніка

1 жоўцевая опэрацыя

2 вальляк

9 параненьні печані (18)

1 нырка

________________

62

Процант гэтай прычыны сьмерці (62 на 1.607) — 3,8.

Пятроў дае для сваіх лічбаў — 3 проц.,; Вазьнясенскі — 2 проц., у мяне — 2 проц. Мае 4 выпадкі належаць: 1 — да язвы страўніка, 1 — да выдаленьня селязёнкі: 1 — да параненьняў (печані і аточыны), 1 — холемічнае крывяцячэньне.

Наступная група належыць да аскладненьняў з боку брушных органаў. Калі ўзяць пад увагу толькі выпадкі літаратурныя, дык яны разьмяркоўваюцца наступным чынам:

Бязвыходны круг	111
Пэрфорацыя язвы страўніка	16
Ілеус	53
Атонія страўніка	4
	_____________
	184

Гэтыя 184 выпадкі складаюць 11,7 проц. Вялікая лічба бязвыходнага круга, якая адносіцца да больш раньняга пэрыоду, стварае асноўную масу гэтых аскладненьняў і з прычыны гэтага атрымліваецца такі вялікі процант. Цяпер мы не сустракаем так многа гэтых выпадкаў, і таму лічба брушных аскладненьняў павінна быць меншай. Я на сваім матэрыяле мог наогул такіх брушных аскладненьняў зазначыць усяго 19 выпадкаў, што складае 7 проц. Пры ацэнцы гэтых аскладненьняў з боку ўдзелу ў іх опэрацыйнага агенту, мы павінны зазначыць, што частка іх, бязумоўна, залежыць ад опэрацыі, з прычыны таго, што апошняя стварае ўмовы, патрэбныя для ўзьнікненьня аскладняльнага моманту. Бязумоўна, гэтага яшчэ мала, каб сьцьвярджаць, што вінаваты хірург.

Нарэшце, застанецца пералічыць яшчэ цэлы рад аскладненьняў прычынная сувязь якіх з опэрацыяй ясная, але якія часткова або выпадковыя, або настолькі вынікаюць з самога стану хворага і яго хваробы, што наўрад ці залежаць ад опэрацыі. Не ўваходзячы ў дробязі, абмяжуюся пералікам тых назіраньняў, якія зроблены.

Разыходжаньне раны жывата	5
Язвавы коліт	6
Фістула дванаццаціпалай кішкі	4
Страўнічнае крывяцячэньне	4
Холемія	8
Паротыт	4
Інтоксыкацыя пры базэдавай хваробе	8

і цэлы рад дробных адзіночных аскладненьняў.

Тая-ж мая думка пра пераважнае значэньне асноўнага фактару — захворваньня і выкліканага ім (або ўзростам) стану організма — можа быць даведзена і іншым шляхамШ: ілюстрацыяй прычын сьмерці пры некаторых захворваньнях.

Пры вольных грыжах я мог сабраць такія даныя: на 18 выпадкаў сьмерці прычынамі яе былі: эмболіі — 9-50 проц.; наркоз — 1; пнэўмонія — 3-18 проц.; эндокардыт — 1; пэрытоніт — 1; ілеус — 2; абвастрэньне тубэркулёзу — 1.

Калі адкінуць такія зусім выпадковыя аскладненькі, яе абвастрэньне тубэркулёзу, эндокардыт, ілеус, пырытоніт наркоз — застаюцца эмболіі і пнэўмоніі, якія паражаюць часьцей за ўсё старых людзей.

Пры зашчэмленых грыжах мы маем пэрытонітаў — амаль 50 проц.; шок — 20 проц.; эмболіі — амаль 20 проц. Тут мы бачым прычыны, якія маюць сувязь з характарам самой хваробы і зусім не залежаць ад опэрацыйнага ўмяшаньня.

Пры вострым апэндыцыце (на 243 выпадкі сьмерці) прычыны яе разьмяркоўваюцца такім чынам:

Пэрытоніт	60 проц.
Ілеус	13 "
Лёгачныя аскладненьні	9 "
Эмболіі і тромбозы	7 "
Сэптычныя аскладненьні	7 "

Такім чынам, мы бачым, што асноўнымі прычынамі зноў такі зьяўляюцца сэпсіс брушыны і мэтастазы гэтага сэпсісу, да якіх трэба аднесьці і лёгачныя аскладненьні, і тромбозы, і эмболіі.

Пры хронічным апэндыцыце (колькасьць вядомых мне выпадкаў нязначная), мы сустракаем звычайна тры моманты: пэрытоніт, выпадковую эмболію і ілеус.

Пры опэрацыях на жоўцевых шляхох, асноўную ролю ў пасляопэрацыйнай сьмяротнасьці адыгрывае агульны стан хворых — за яго лік прыходзіцца 33 проц. сьмярцей. Потым ідуць лёгачныя аскладненьні — ад 13 проц. да 20 проц.; пэрытоніт ад 10 проц. да 12 проц.; холемія — ад 5 проц. да 9 проц.; а за імі ўжо розныя сэптычныя і выпадковыя аскладненьні.

Уяўленьне аб прычынах сьмяротнасьці пры опэрацыях на страўніку пры язьве яго (Г Э і рэзэкцыя) даюць наступныя лічбы:

Шок і сардэчная слабасьць	24 проц.
Пэрытоніт	18 "
Бязвыходны круг	10 "
Пнэўмонія	17 "
Крывяцячэньне	4,5 "

астатнія прыпадаюць на розныя іншыя выпадковыя моманты.

Амаль усе выпадкі сьмерці пры пэрфораванай язьве страўніка залежаць ад пэрытоніту (75-80 проц.), потым ідзе пнэўмонія, і толькі затым адзінкавыя выпадковыя аскладненьні.

Пры параненьнях брушных органаў асноўныя прычыны сьмерці — пэрытоніт і крывяцячэньне; часам мясцовы сэптычны процэс (напр., нарывы печані).

Пры опэрацыях на нырках — у 50 проц. прычынай зьяўляецца — агульны кепскі стан хворых — адсюль шок, слабасьць сэрца і т. д.; потым урэмія, крывяцячэньне і т. д.

Простатэктомія дае, як асноўныя прычыны сьмерці — урэмію (ад 17 проц. да 35 проц.), агульны кепскі стан (ад 15 проц. да 30 проц.), пнэўмоніі (ад 13 проц. да 30 проц.), інфэкцыю (ад 17 да 57 проц.).

Ня буду даваць больш прыкладаў, бо з паданых добра бачна, што, у асноўным, прычыны пасьляопэрацыйных сьмярцей знаходзяцца ў зусім пэўнай залежнасьці, у першую чаргу, ад характару захворваньня і — значна менш — ад якога-небудзь іншага фактару.

Я лічу патрэбным спыніцца яшчэ хоць каротка на некаторых пунктах пасьляопэрацыйнай сьмяротнасьці:

1. на так званых нечаканых сьмерцях;
2. сьмерці на опэрацыйным стале;
3. няясных выпадках сьмерці.

Асобную групу складаюць г. зв. «нечаканыя» сьмерці. Гэта група, зразумела, ня мае пэўных межаў; але кожны хірург добра ведае значэньне гэтага тэрміну. Ацэньваючы ўсе шансы хворага на перанясеньне опэрацыі, улічваючы розныя аскладненьні, якія бываюць пры данай опэрацыі, дапускаючы пры гэтым і магчымасьць розных памылак, хірург усё-ж часамі бывае сьведкаю сьмерці, якой ён сапраўды не чакаў. Як часта бываюць выпадкі «нечаканай» сьмерці? Я маю толькі даныя Пэтрэна^[1]. Апошні налічвае на 16.000 опэрацый 116 такіх сьмярцей, г. зн. — 0,7 проц.

Каб зразумець характар «нечаканых» хірургічных сьмярцей, трэба крыху спыніцца на пытаньні пра нечаканыя сьмерці наогул. Апошнія часьцяй бываюць у мужчын, як у жанчын.

Надзвычайна частай прычынай нечаканай сьмерці зьяўляюцца хваробы сэрца. На 1.468 выпадкаў трох аўтароў (Бэльлін, Плешкоў, Марковін) сардэчная сьмерць мела месца 578 разоў, г. зн. больш, як у ½ усіх выпадкаў. З прычыны гэтага відаць, што нечаканыя сьмерці часта маюць сувязь іменна з сардэчнымі расстройствамі і наогул недастатковасьцю організма. Так, з ліку зазначаных 116 выпадкаў Пэтрэна, гэта група прычын выяўляецца 41 раз. Значыць, тут была недаацэнка цяжкага стану хворага, і сьмерць зьявілася «нечаканай» толькі паводле суб’ектыўнага ўяўленьня хірурга.

Тое самае трэба сказаць пра так званую сьмерць ад тымусу, значэньне якой трэба лічыць пераўвялічаным. Яе Марковін назіраў 7 разоў на 408 выпадкаў раптоўнай сьмерці, але выключна ў дзяцей (да 5 год). Гэты пункт гледжаньня, мабыць, найбольш адпавядае сапраўднасьці.

Адносна раду выпадкаў нечаканых сьмярцей можа стаяць пытаньне, насколькі яны зьяўляюцца «нечаканымі». Я не разумею, чаму Пэтрэн уключае ў гэту групу пэрытоніты, мэнінгіты, сэпсіс, лёгачныя аскладненьні і т. д. Усё гэта прымушае мяне думаць, што лік сьмярцей сапраўды «нечаканых» — вельмі нязначны. Да іх у першую чаргу трэба аднесьці сьмерці на опэрацыйным стале.

Сьмерць на опэрацыйным стале (калі ня лічыць опэраваньне цяжкіх, траўматычных выпадкаў), як вынік няшчаснай выпадковасьці, бывае вельмі рэдка. На матэрыяле ў 1.607 выпадкаў яна зазначана 3 разы; у Пэтрэна — 7 разоў — на 619 пасьляопэрацыйных сьмярцей; я на сваім матэрыяле — 257 выпадкаў — меў такую сьмерць 2 разы. Прычынамі часьцей за ўсе бываюць — наркоз, базэдава хвароба, моцнае крывяцячэньне, паветраная эмболія. Так, у маіх выпадках — 1-ы выпадак — сьмерць ад базэдавай хваробы (опэрацыю рабіў мой асыстэнт); 2-і выпадак — сьмерць ад крывяцячэньня і наркозу: нефрэктомія (вялікі камень, цяжкія зрашчэньні), надрыў полай вэны (опэрацыю рабіў я).

Апісаны выпадкі, дзе абстаноўка опэрацыі, страх перад опэрацыяй выклікалі псыхічны шок. Прыклад такога чыстага « опэрацыйнага шоку» дае Марковін: хворы 51 году гангрэнай лёгкага памёр раптоўна на стале перад самай опэрацыяй. Пра выпадкі сьмерці ад наркозу я ўжо гаварыў раней.

Трэба зазначыць, што аўтары з вялікім матэрыялам паведамляюць пра пэўны процант выпадкаў, дзе прычына сьмерці застаецца нявыразнай нават пры аўтопсіі. Асабліва сярод «нечаканых» сьмярцей (судова-мэдычных ускрыцьцяў) вялікай зьяўляецца група выпадкаў, дзе і ўскрыцьцё нічога не дае. Напрыклад, у Марковіна на 406 выпадкаў такіх было 4, г. зн. 1 проц. Пэтрэн^[2] гаворыць пра 12 такіх нявысьветленых нават на аўтопсіі выпадкаў (на 619 сьмярцей гэта дасьць 2 проц.). Штых на 937 сьмярцей налічвае 29 такіх выпадкаў, г. зн. 3 проц. Кожны хірург падцьвердзіць наяўнасьць такіх выпадкаў у сваёй асабістай практыцы.

Папярэдні аналіз, які высьвятляе нам прычыны сьмерці, яшчэ не дае адказу на пытаньне — у якой меры сама опэрацыя зьяўляецца фактарам хірургічнай сьмяротнасьці. Адказаць на гэта пытаньне вельмі цяжка, бо яно само ў сваю чаргу можа быць падзелена на два пытаньні: 1) ці зьяўляюцца прычынай сьмерці хворага опэрацыя як такая і 2) ці зьяўляецца гэтай прычынай памылкова ці няправільна зробленая опэрацыя? Адказ аскладняецца яшчэ адным момантам — аб якім захворваньні і аб якіх опэрацыях ідзе гутарка.

Пэтрэн, напрыклад, падзяляе опэрацыі так:

1. опэрацыі з прычыны вострых інфэкцый у жываце;
2. " " " іншых інфэкцый;
3. " " " вострых неінфэкцыйных станаў;
4. " " " злаякасных пухлін;
5. " " " іншых хронічных хвароб.

Вазьнясенскі падзяляе свае опэрацыі на:

1. опэрацыі пры вострых траўмах:
2. " наогул пры безадкладных выпадках;
3. так званыя «пробныя» опэрацыі;
4. усю астатнюю масу опэрацый ён азначае, як «мірныя».

Мяне не задавальняе гэты падзел, бо шмат якія — не безадкладныя выпадкі — ня менш цяжкія і небясьпечныя, чым выпадкі безадкладнай хірургіі. Мне здаецца, што асноўны момант ляжыць у стане хворага, як такім. Я ня думаю, каб мой падзел быў зусім здавальняючы, але ён, мне здаецца, адпавядае клінічнаму крытэрыю. Я адрозьніваю выпадкі запушчаныя, цяжкія і іншыя, зразумела, падзяляючы іх у той-жа час на экстрэнныя і няэкстрэнныя. З гэтага пункту гледжаньня запушчаны рак страўніка і т. д. Ня лёгка, быць можа, уключаць у пэўную рубрыку той ці іншы выпадак; зразумела, паказальнік сьмяротнасьці ў розных групах і пры розных хваробах будзе неаднолькавы, але іменна стан хворага і яго хваробы (г. зн. запушчанасьць, цяжкасьць, або адсутнасьць гэтых момантаў) абумоўлівае значэньне опэрацыі, як фактару сьмяротнасьці. Гэты крытэрый дыктуецца нам ня толькі клінічным жыцьцём, але і соцыяльным момантам. Соцыяльная вартасьць такога фактару, як опэрацыя, можа выявіцца толькі тады, калі яна робіцца пры адпаведных умовах, гэтай умовы скажаецца пэрспэктыва і пытаньне тлумачыцца зусім няправільна.

Калі ўзяць агульныя лічбы — хірургічнай сьмяротнасьці і пасьляопэрацыйнай сьмяротнасьці, паданыя мною вышэй, дык аказваецца, што яны аднолькавыя. Часам мы нават выяўляем што пасьляопэрацыйная сьмяротнасьць меншая. Я магу спаслацца на рад лічбаў:

Інстытут Скліфасоўскага 1925 г.	опэр. неопэр. усяго	1.643 сьмярцей 776 " 2.419 "	106 53 159	6,6 проц. 6,8 " 6,7 "
Уладзімірская земская б-ца 1884-1889 г. г.	опэр. неопэр. усяго	548 " 1.064 " 1.612 "	17 73 100	3,1 " 6,7 " 6,2 "
Маскоўская Марыінская 1897 г.	опэр. неопэр. усяго	331 " 219 " 550 "	18 22 40	5,4 " 10, " 7,2 "
Шэнкурская б-ца	опэр. неопэр. усяго	948 " 134 " 1.082 "	27 12 39	2,7 " 9 " 3,9 "
Елецкая б-ца	опэр. неопэр. усяго	2.165 " 1.269 " 3.434 "	20 60 102	1,44 " 1,6 " 1,77 "
Бабухінская б-ца	опэр. неопэр. усяго	1.772 " 129 " 1.901 "	102 51 153	5,9 " 39,0 " 7,0 "
Джыбсон	опэр. неопэр. усяго	9.025 " 3.119 " 12.144 "	418 78 496	4,8 " (сапраўдн. лічбы 5 проц.) 2,5 проц. 4,1 ")
Мой матэрыял (на 6.937 хворых)	опэр. неопэр. усяго	5.123 " 1.814 " 6.937 "	273 150 423	5,5 " 8,0 " 6,0 "

Гэтыя лічбы, калі браць іх цалкам, добра паказваюць, што опэрацыя, ва ўсякім выпадку, не павялічвае хірургічную сьмяротнасьць. Аднак гэта патрабуе далейшага аналізу.

Як ацэньваюць самі хірургі апэрацыйны фактар? Штых устанаўляе на 937 сьмярцей процант памершых ад асноўнай хваробы - у 41,8 проц., і з прычыны агульнага кепскага стану - у 14,3 проц. Вазьнясенскі на 243 сьмерці вызначае процант памершых ад тэй самай прычыны - у 46 проц. неразборліва (Пятроў) - 40 проц. (толькі прогрэсаваньне захворваньня). Пэтрэн^[3] - у 44 проц. (на 619 сьмярцей). Растоўская больніца - у 40 проц. (на 154 сьмерці). Шоур - у 50 проц.

Аднак, у гэтыя лічбы я павінен унесьці адпведную папраўку: яны меншыя, як гэта адпавядае сапраўднасьці. Возьмем лічбы Пятрова: да 40 проц. трэба дадаць значную лічбу тых пнэўмоній, якія былі прычынай сьмерці, бо я ўжо выказаў свой погляд на большасьць гэтых пнэўмоній; сьмерці ад так-званага дрэннага сэрца, частка сьмярцей ад так-званага шоку і наркозу. Мы-ж лечым не хваробу, а хворага, і значыць усе гэтыя "аскладненьні" ня могуць намі разглядацца інакш, як прогрэсаваньне дрэннага стану хворага і паасобных яго органаў, як прогрэсаваньне хваробы. Пры гэтай умове мы атрымаем з лічбаў Пятрова ня менш як 50 проц. сьмярцей, ня гледзячы на тое, што рабіліся опэрацыі. У лічбах Пэтрэна мы маем тое-ж: на лёгачныя аскладненьні ён адводзіць 26 проц. Калі хоць-бы палавіну мы будзем разглядаць у паказаным вышэй сэньсе, дык і тут мы будзем мець 44+13, г. зн. 57 проц.

Я прааналізаваў больш падрабязна 164 выпадкі сьмерці, якія былі ў маёй клініцы пасьля опэрацый і атрымаў такі вывад: у 108 выпадках прычынай сьмерці было само захворваньне: у 28 выпадках захворваньне было настолькі запушчаным, што опэрацыя наўрад ці магла наогул дапамагчы. Сюды я залічаю:

1 выпадак цяжкай номы твару ў дзіцяці 2 год, вельмі зьнясіленага пасьля асноўнай хваробы;

6 выпадкаў запушчаных гнойных пляўрытаў, якія былі пастаўлены ў безнадзейным стане і памерлі хутка пасьля опэрацыі;

1 выпадак раку страваходу, якому была зроблена гастростомія, і які быў блізкі да сьмерці;

3 выпадкі з хірургіі печані - 2 параненьні, дастаўленыя позна (1 ужо з пэрытонітам) - і 1 выпадак 6-тыднёвай жаўтухі і холянгіту - холемія (памёр ад холем. крывяцячэньня); 6 выпадкаў пэрфорацый язваў кішак і разрываў кішак дастаўленых позна, з цяжкімі пэрытонітамі; 8 позьніх выпадкаў апэндыкулярных пэрытонітаў; 1 запушчаны выадак пашкоджаньня кутніцы з разрывам брушыны, дастаўлены паз 2 сутак з цяжкім пэрытонітам; 2 запушчаныя выпадкі цяжкага сэпсісу пасьля хваробы канцавін.

У 80 выпадках хвароба ня была вельмі запушчана, але была надзвычай цяжкай і хворыя памерлі, ня гледзячы на тое, што зроблена опэрацыя — ад прогрэсаваньня асноўнай хваробы; 6 параненьняў чэрапа з пашкоджаньнем мазгоў; 4 гнойныя пляўрыты; 2 параненьні хрыбетніка; 9 страўнічных выпадкаў (параненьні, рэзэкцыі раку); 3 рака стравахода (кахексія); 4 опэрацыі на печані і жоўцевых шляхох (параненьні, холедохотоміі); 4 — на кішках (параненьні, рак); 26 выпадкаў ілеусу; 7 цяжкіх апэндыкулярных пэрытонітаў; 1 цяжкая простатэктомія; 14 траўм, гангрэн, тубэркулёзу канцавін (памерлі, ня гледзячы на ампутацыі і г. д.).

У гэтых 108 выпадкаў у 63 проц. сьмерць ні ў якім разе не залежыць ад опэрацыі і мне здаецца, што мая лічба бліжэй да сапраўднасьці, як паказаныя вышэй. Вельмі падобны да маіх, лічбы аднэй справаздачы Растоўскай — н/Д больніцы. На 154 выпадкі пасьляопэрацыйнай сьмерці там зазначана 53 выпадкі сьмерці ад прогрэсаваньня асноўнай хваробы, 46 выпадкаў сьмерці ад аскладненьняў, меўшых месца да опэрацыі, і 18 выпадкаў сьмерці пры траўмах — 117 — 75 проц.

Ва ўсякім разе, можна сьцьвярджаць, што ня менш 50 проц. пасьляопэрацыйнай сьмяротнасьці зусім не залежыць ад опэрацыі.

У наступнай групе опэрацый, мы можам адрозьніваць сьмерці, якія маюць пэўную сувязь з памылкай хірурга, і сьмерці, якія здарыліся пасьля опэрацыі, але дзе памылку хірурга ўказаць нельга або цяжка. Пачнем з фактычных матэрыялаў.

Пятроў лічыць процант сьмярцей ад памылак хірурга роўным 17,4 проц. Апрача таго, 13,4 проц. адносіць да інфэкцыі унесенай у часе самой опэрацыі. Штых налічвае на 937 опэрацыйных сьмярцей 17 памылак дыягностычных і 37 тэхнічных што дае каля 6 проц.; апрача таго 88 інфэкцый, г. зн. каля 9 проц.

Падам для прыкладу тыя тэхнічныя памылкі, якія называе Штых: недастатковасьць шва на кішочніку — 17 выпадкаў, разрыў кішак у часе опэрацыі — 5 выпадкаў; крывяцячэньне ў часе опэрацыі або пасьля яе — 10 выпадкаў, іншыя памылкі — 5 выпадкаў.

Пэтрэн на 619 сьмярцей адносіць за лік памылак хірурга — 35, г. зн. каля 6 проц.; інфэкцый ён налічвае 4 проц. Вазьнясенскі з 243 выпадкаў пасьляопэрацыйных сьмярцей — за лік розных момантаў, залежных ад опэрацыі, адносіць 46, г. зн. 18 проц. Шоўр^[4] адвозіць самай опэрацыі, як прычыны сьмерці — 15 проц. сваёй пасьляопэрацыйнай сьмяротнасьці. Перальман гаворыць пра 5 такіх выпадкаў на 24 пасьляопэрацыйныя сьмерці, г. зн. пра 20 проц.

У сваім матэрыяле я маю такія даныя: памылковыя дыягнозы і тэхнічныя памылкі былі прычынай сьмерці у 9 проц., а інфэкцыя і іншыя моманты, залежныя ад опэрацыі — у 7 проц., што разам дае 16 проц.

Характарна для ўсіх гэтых лічбаў, як не суб’ектыўны падставы, з якіх яны складаюцца, што яны параўнаўча блізка падыходзяць адна да аднэй. У сярэднім хірургі прымаюць на свой лік ад 1/6 да 1/5 часткі пасляопэрацыйных сьмярцей.

Што гэта значыць? Ці значыць гэта, што адпаведныя хворыя засталіся-б жывымі, каб не рабілася опэрацыя ці ня здарылася памылка ў часе опэрацыі?

Усе мы ведаем, як цяжка адказаць на такое пытаньне.

Ня ўсе выпадкі памылак і няўдач у часе опэрацыі зьяўляюцца сапраўднай прычынай сьмерці. Шмат якія з іх зьяўляюцца вынікам цяжкіх умоў, у якіх знаходзіцца хірург, з прычыны значнай запушчанасьці самай хваробы. Калі на опэрацыйным стале памірае раптоўна безэдавічка, або калі яна памірае хутка пасьля опэрацыі, дык прычынай гэтага зьяўляецца ня толькі опэрацыя, але перш за ўсё тая акалічнасьць, што такія хворыя зьяўляюцца для опэрацыі вельмі позна. Калі памірае на опэрацыйным стале хворая ў выніку пашкоджаньня ніжэй полай вэны пры нэфрэктоміі, дык апрача хірурга вінавата сама хворая, якая хварэе некалькі год і давяла сябе да такога стану, пры якім зрашчэньні вакол ныркі робяць такое пашкоджаньне магчымым. Калі Штых апісвае 5 выпадкаў (сярод тэхнічных памылак) разрыву кішак у часе опэрацыі, дык мы-ж ведаем, што рвуцца кішкі толькі вельмі раздутыя і зьмененыя ў сваім жыўленьні: значыць, апрача хірурга, у данай сьмерці вінавата сама хвароба. Памылкі дыягназу ці памылкі тэхнікі здараюцца галоўным чынам там, дзе ўмовы самага захворваньня і опэраваньня ўскладнены; ускладненьне-ж назіраецца галоўным чынам або ў выпадках вельмі цяжкіх, тэрміновых захворваньняў, або ў выпадках доўгатэрміновай хваробы і запушчэньня.

Зусім ня здымаючы з хірургаў частку іх віны, усе гэтыя меркаваньні маюць мэтай паказаць на об’ектыўныя ўмовы, якія прымушаюць аднесьці многія з такіх выпадкаў за лік самага захворваньня. Гэта важна для нас, па-першае, для таго, каб стварыць набольш об’ектыўны малюнак значэньня опэрацыі, як фактару хірургічнай сьмяротнасьці. З другога боку, гэта яшчэ раз указвае нам на той галоўны шлях, па якім неабходна накіраваць нашу ўвагу — шлях сваячасовага звароту за хірургічнай дапамогай — і гэта-ж дае нам магчымасьць ставіць прогноз адносна зьмяншэньня процанту тэй групы пасьляопэрацыйных сьмярцей, дзе прычынай зьяўляюцца памылкі і няўдачы опэрацыйнага ўмяшаньня.

Пасьля выліку тых выпадкаў, пра якія мы зараз гаварылі, застаецца пэўны процант такіх, дзе прычынай сьмерці бязумоўна зьяўляецца тая ці іншая памылка распазнаваньня або тэхнікі, ці няўдача, якую цяжка кваліфікаваць як памылку, але якая цягне за сабой сьмерць хворага. Хоць процант такіх выпадкаў нязначны, і хоць яны не ствараюць якой-небудзь перавагі ў пасьляопэрацыйнай сьмяротнасьці ў параўнаньні з хірургічнай сьмяротнасьцю наогул, але гэтыя выпадкі, незалежна ад процантных адносін, зьяўляюцца цёмнаю плямаю ў хірургіі, зьнішчыць якую ёй неабходна. Разьвязаньне гэтай задача важна ня толькі ў інтарэсах данай групы хворых, але ў інтарэсах хірургіі ў цэлым: боязнь опэрацый, якая прымушае часта і хворага, і ўрача-тэрапэўта весьці політыку стравуса, засноўваецца часткова на выпадках пасьляопэрацыйнай сьмерці пры захворваньнях, якія па сутнасьці не пагражаюць жыцьцю. І разьвязаньне вышэйпамянёнай задачы магчыма ў двох кірунках: індывідуальная ўдасканаленасьць кожнага паасобнага хірурга, а з другога боку — стварэньне такіх соцыяльных умоў, якія гарантавалі-б дастатковасьць удасканаленасьці ўрачоў у хірургічным майстэрстве, скарыстаньне найбольшай спрактыкаванасьці ў спэцыяльных галінах. Паколькі мы ўстанаўляем факт, што адным з фактараў хірургічнай сьмяротнасьці можа быць сама опэрацыя, дык павінны вымагацца дадатковыя гарантыі правільнага хірургічнага лячэньня. Інакш кажучы, права рабіць опэрацыі павінна давацца толькі асобам, якія атрымліваюць спэцыяльную падрыхтоўку, і гэты момант павінен строга рэгулявацца і рэглямэнтавацца ў заканадаўчым парадку, а не прадастаўляцца толькі тым «фактычным суадносінам сіл», часамі беспарадкавым, якія рэгулююць гэта пытаньне ў нашым соцыяльным організьме ў сучасны момант.

У сувязі з такім вялікім значэньнем памылак, узьнікае пытаньне аб «спрактыкаванасьці», як фактары, які зьмяншае хірургічную сьмяротнасьць. Даводзіць гэта — наўрад ці трэба; абмяжуюся ілюстрацыяй гэтага значэньня некалькімі лічбамі.

Ляўсон-Тэйт (1888 г.) паведаміў што, на першую тысячу ляпоратомій ён меў 9,2 проц. сьмяротнасьці, на другую тысячу — 5,3 проц.

Карахан (Барцэлена) падае такія лічбы: пры рэзэкцыі страўніка з прычыны язвы яго ён меў:

У 1927 г. на 24 опэрацыі	16,6 проц. сьмяротнасьці
У 1928 г. " 24 "	12,5 " "
У 1929 г. " 34 "	8,82 " "

Оппэль на 100 эпінэфрэктомій меў 8 сьмярцей: на першыя 50 опэрацый 6 сьмярцей, на другія 50 опэрацый 2 сьмерці.

Цікавымі зьяўляюцца некаторыя лічбы пра простатэктоміі (я ўжо паказваў іх вышэй).

Фрэйер меў на першыя	45 выпадкаў	11 проц. сьмяротнасьці.
на наступныя	110 "	10 " «
»	170 "	9,4 " «
»	203 "	8,0 «
»	322 "	7,5 " «
»	200 "	4,24 " "
Юнг на першыя	20 выпадкаў простатэкт. меў	0 " "
на наступныя	50 "	4 " «
»	185 "	3,7 «
»	229 "	3,0 " «
»	103 "	0,0 " "

Надлобкавая простатэктомія:

Сярэдні процант сьмяротнасьці	Аўтары з вялікім вопытам	З малым вопытам:
12,2 проц.	7 проц.	14,9 проц.
8,3 "	3,7 "	8,2 "

У той час, як сярэдні процант сьмяротнасьці пры раку кішак роўны 24,5 проц., а вышэйшы яшчэ большы, Мэйо (257 выпадкаў) дае 16 проц., Фінкельштэйн — 20 проц.

Найбольш рэзка, мабыць, значэньне спрактыкаванасьці выяўляецца ў хірургіі пухлін мазгоў. У той час, як вопыт звычайнага хірурга ў гэтай галіне зусім невялікі, а ў іншых абмяжоўваецца дзесяткамі выпадкаў, у такіх корыфэяў, як Эйзэльсбэрг^[5], Дэндзі, Кешынг і г. д. ён складаецца з сотняў выпадкаў.

Дэндзі з 1920 г. да 1925 г. опэраваў 509 пухлін мазгоў, Кешынг меў 1088 выпадкаў; Эйзэльсбэрг (1922 г.) — 318 выпадкаў.

Вынікі і выяўляюцца. Калі параўнаць лічбы Кешынга (ад 8,4 проц. да 16,3 проц. пры найбольш цяжкіх выпадках) з тымі, якія паданы мною ў разьдзеле пра пухліны мазгоў, дык мы бачым вялізарную розьніцу. Вельмі цікавай зьяўляецца у тэй-жа галіны маленькая даведка дэ Мартэль — справа ідзе пра пухліны вобласьці слыхавага нэрва:

у першай сэрыі 7 выпадкаў	7 сьмярцей
" другой " 9 "	- 4 «
» трэцяй " 21 "	- 2 "

Пераканальнасьць паданых мною прыкладаў зьяўляецца дастатковай, і няма патрэбы павялічаць іх колькасьць.

Я паказаў вышэй на лічбовым матэрыяле, значэньне спрактыкаванасьці ў сэньсе зьмяншэньня пасьляопэрацыйнай сьмяротнасьці. Выяўленьне паасобных спэцыяльных галін, выключнае займаньне якімі дае вынікі шмат лепшыя, як сярэднія лічбы, — патрабуе адпаведнага вываду: апошні заключаецца ў прызнаньні права грамадзянства за такой спэцыялізацыяй і культываваньні яе. Пытаньне гэта, бязумоўна, ня лёгкае для поўнага разьвязаньня. Галоўных супярэчаньняў можа быць два: шкоднасьць спэцыялізацыі з хірургіі раду галін. Мне здаецца, аднак, што абодвы гэтыя меркаваньні наўрад ці зьяўляюцца істотнымі. Гэтыя меркаваньні выказваліся і ў свой час — пры аддзяленьні ад хірургіі шмат якіх спэцыяльнасьцяй, якія цяпер зьяўляюцца паасобнымі багатымі дысцыплінамі. Шкоднасьць спэцыялізацыі (што можна цяпер гаварыць і ў адносінах да існуючых спэцыяльнасьцяй), трэба кампэнсаваць іншымі спосабамі; указаньне на малую велічыню галіны, якая падлягае вылучэньню, таксама ня можа зьяўляцца перашкодаю для рэалізацыі гэтага пляну. Між іншым, кожны хірург на аснове сваёй практыкі можа падцьвердзіць вялізарнае значэньне колькасьці таго матэрыялу, які ходзіць праз яго рукі. Саматужніцтва ў адказных хірургічных выпадках наўрад ці зьяўляецца нашым ідэалам, а між іншым, яго нельга ўнікнуць, калі матэрыял хірурга абмяжоўваецца невялікімі лічбамі. З другога боку ёсьць галіны, якія патрабуюць спэцыяльнага раглыбленьня. Зразумела, ажыцьцяўленьне гэтага ня можа быць хуткім, але мне здаецца, што гэта пытаньне павінна быць пастаўлена ў програму дня. Выдаляць злаякасныя новаўтварэньні можа, зразумела, кожны хірург, аднак, ня прыходзіцца сумнявацца, і гэта вядома з практыкі, што найлепшыя вынікі будуць дасягацца толькі ў тых установах, дзе, па-першае, хірург спэцыялізуецца ў гэтых опэрацыях, а па-другое, мае магчымасьць лячыць рак усімі іншымі сучаснымі спосабамі, апрача опэрацыі.

Значэньне спрактыкаванасьці ў справе лячэньня раку, можна паказаць хоць бы на такім малым прыкладзе: пры нерадыкальнай опэрацыі раку грудной залозы: на 7.029 выпадкаў праз 3 гады засталося жывымі 29,2 проц., а пры радыкальнай опэрацыі раку грудной залозы — на 8.921 выпадак праз 3 гады засталося жывымі 43,2 проц.

Справа лячэньня тубэркулёзу толькі тады пайшла шпаркім тэмпам, калі яна перайшла ў спэцыяльныя ўстаноы і спэцыяльная організацыі; у яшчэ большай меры гэта патрабаваньне магчыма ў адносінах да злаякасных новаўтварэньняў. Павінны быць створаны магутныя околёгічныя інстытуты з усімі сучаснымі мэтодамі лячэньня, з шырока разьвітай дапаможнаю дыспансэрнаю сеткаю і тады пытаньне лячэньня будзе выведзена з таго стану саматужніцтва, у якім яно знаходзіцца ў сучасны момант. З прычыны таго, што лік падлягаючых лячэньню хворых ня зьменіцца ад перамяшчэньня і концэнтрацыі ложкаў у ракавых інстытутах, дык і з экономічнага пункту гледжаньня гэта рэформа апраўдвае сябе, а яе эфэктыўнасьць стаіць па-за сумненьнямі. Зьмены, якія адбываюцца ў апошні час у сэньсе разьвіцьця сродкаў перамяшчэньня, адхіляе нязручнасьці тэрыторыяльнага характару. Зразумела, ажыцьцяўленьне ўсёй гэтай сыстэмы ня так лёгка і проста, але пэўныя прынцыповыя погляды на гэта павінны быць добра засвоены для руху па паказаным вышэй шляху.

Задачай майго нарысу ня можа быць ўказаньне на іншыя галіны, падлягаючыя вылучэньню ў спэцыяльныя ўстановы. Мабыць, у будучыні гэта будзе справаю асобных навукова-хірургічных організацый. Але ўжо цяпер можна гаварыць пра такія асобныя аддзелы, як хірургія нэрвовай сыстэмы, грудной поласьці, лячэньне і далечваньне траўм і т. д. Вынікі лячэньня значна палепшыліся-б, а пасьляопэрацыйная сьмяротнасьць зьнізілася-б пры вылучэньні гэтых спэчыяльных галін. Таким чынам, пытаньне аб скарыстаньні спрактыкаванасьці ў інтарэсах хворых было-б перанесена з галіны індывідуальных спроб у галіну сыстэматычнага правядзеньне адпаведнага організацыйнага пачатку.

У сувязі з гэтым самым пытаньнем трэба зьвярнуць увагу на наступны факт. Пры агульным зьмяншэньня пасьляопэрацыйнай і — значыць хірургічнай — сьмяротнасьці — трапляюцца лічбы, якія паказваюць павялічэньне яе ў паасобных галінах.

Штых на вялізарным матэрыяле — 32 тысячы опэрацый за 14 год (1912—1926 г. г.) вымушан быў канстатаваць паступовае павялічэньне лічбаў пасьляопэрацыйнай сьмяротнасьці ад 2,2 проц. да 3,9 проц. (павялічэньне амаль у 2 разы).

Гады	Пасьляопэрацыйная сьмяротнасьць	Гады	Пасьляопэрацыйная сьмяротнасьць
1912	2,2 проц.	1920	3,6 проц.
1913	3,1 "	1921	3,5 "
1914	2,3 "	1922	3,6 "
1915	2,7 "	1923	3,5 "
1916	2,7 "	1923	3,5 "
1917	2,6 "	1925	3,9 "
1918	2,2 "	1926	3,9 "
1919	2,2 «

Джыбсон даў такія лічбы: у 1913—1919 г. г. пасьляопэрацыйная сьмяротнасьць была роўная 4 проц., а ў 1919—1927 г. г. — 4,6 проц. Ён тлумачыць гэта нарастаньне процанту сьмяротнасьці тым, што ў апошні час мы маем больш цяжкія выпадкі і больш радыкальныя опэрацыі. Такое-ж па сутнасьці тлумачэньне дае і Штых. Надзвычайна карысна ведаць яшчэ некаторыя лічбы, датычная вельмі пашыраных хвароб.

Возьмем апэндыцыт. Тут нам пападаюцца такія лічбы:

У Германіі (на 10.000 насельніцтва) сьмяротнасьць была:

	Мужчын	Жанчын
У 1913 г.	0,7	0,5
» 1926 "	0,8	0,6

Італія (на 10.000 насельніцтва) сьмяротнасьць: у 1924 г. 0,31, у 1925 г. 0,34 і ў 1926 г. 0,36. Вільліс (Амэрыка на 10.000 насельніцтва).

У 1901—1905 г. г.	1,1	У 1916—1919 г. г.	1,24
" 1906—1910 " «	1,12	» 1920 «	1,34
» 1911—1915 " «	1,21	» 1921—1922 " "	1,44

У Джыбсона ў 1913—1919 г. г. на 78 хворых вострым апэндыцытам было 4,3 проц. сьмярцей, а ў 1919—1927 г. г. на 990 хворых было 5,7 проц. сьмярцей.

Зварачальнасьць насельніцтва і сваячасовасьць гэтай зварачальнасьці наўрад ці зьмяніліся; цяжка ўявіць сабе большую злаякаснасьць цячэньня апэндыцыту. Ці не зьяўляецца прычынай гэтага вельмі вялікая пашыранасьць опэрацыі, дзякуючы чаму пачынаецца захапленьне ёю, недастаткова ўмелае опэраваньне і т. д.?

Калі мець на ўвазе лічбы Вале, дык атрымліваецца ўражаньне, што ад пашырэньня опэрацыйнай эры процант сьмяротнасьці павялічыўся.

Вале на 55.891 выпадак меў:

да 1890 г. (опэрац. эры)	6,6 проц.
1890-1900 г. (пачатак опэрац. эры)	7,8 "
1901-1908 "	6,5 «

Сьмяротнасьць павялічвалася да таго часу, пакуль ня выпрацавалася пакаленьне хірургаў, якія азнаёміліся з опэрацыяй, і ў выніку далі зьмяншэньне процанту сьмяротнасьці.

Цікава далей, што паводле даных Вільліса гэта павялічэньне сьмяротнасьці датычыцца ня толькі апэндыцыту, але закранае і іншыя галіны, з якіх ён адзначае язву страўніка, захворваньні жоўцевых шляхоў і вальляк. Зусім зразумела, што вышэйпаданае тлумачэньне можа быць цалкам аднесена і да гэтых хвароб.

Сьмяротнасьць пры жоўцевых хваробах наогул на 100.000 насельніцтва:

Амэрыка-Вільліс 1901—1905 г. г.	2,2 проц.
» " 1906—1910 "	2,8 «
» " 1911—1915 "	3,1 «
» " 1916—1919 "	3,3 «
» " 1920 г.	3,6 «
» " 1921—1922 "	3,9 "

Гэтым зборным лічбам адпавядаюць даныя Джыбсона з аднэй больніцы: У 1913—1919 г. г. на 179 выпадкаў было 6,7 проц. сьмярцей, а ў 1919—1927 г. г. на 347 выпадкаў было 11,8 проц. сьмярцей.

Сьмяротнасьць ад вальляка наогул:
(на 100.000 насельніцтва)
Амэрыка 1901—1905 г. г.	0,8 проц.
" 1906—1910 "	1,3 «
» 1911—1915 "	1,6 «
» 1916—1919 "	1,8 «
» 1920 г.	1,9 «
» 1921—1922 "	2,8 «
(на 100.000 насельніцтва):
Амэрыка — Вільліс 1901—1905 г. г.	2,9 проц.
» " 1906—1910 "	3,6 «
» " 1911—1915 "	4,0 «
» " 1916—1919 "	4,1 «
» " 1920 г.	3,9 «
» " 1921—1922 "	5,0 "

Калі лічыць гэтыя лічбы правільнымі, дык мы маем, сапраўды, цікавы і разам з тым вельмі трывожны факт — павялічэньне сьмяротнасьці ад некаторых хвароб амаль у два разы. Нельга думаць пра павялічэньне цяжкасьці захворваньня, для гэтага няма ніякіх падстаў, і калі лічыць, што гэта павялічэньне сьмяротнасьці мае сувязь з шырокаю хваляю хірургічных умяшаньняў пры даных хваробах — дык выходзіць, што і меншы пэўны спосаб лячэньня — опэрацыі — павялічвае сьмяротнасьць ад вядомай хваробы. Зусім магчыма, што ў гэтым меркаваньні ёсьць частка сапраўднасьці. Не заўсёды пашыранасьць опэрацыйнага лячэньня бывае злучана з дастатковай да яго падрыхтаванасьцю. Трэба каб прайшоў пэўны час, пакуль выпрацуюцца такія кадры хірургаў, якія будуць стаяць поўнасьцю на вышыні хірургічных дасягненьняў і магчымасьцяй нашай эпохі. Магчыма, што гэта адпаведнасьць паміж паказаньнямі да хірургічнага ўмяшаньня і здольнасьцю яго выкананьня не захоўваецца ў патрэбнай меры і ў выніку мы сапраўды маем пэрыод, калі сьмяротнасьць павялічваецца.

Калі опэрацыя пачынае пашырацца, дык яе пачынаюць рабіць шмат такіх хірургіў, якія яшчэ не ўладаюць дастатковым вопытам і тэхнікай; вось чаму мабыць, і бывае падобны фэномен, які разам з тым павінен прымусіць нас задумацца. Зьвярну ўвагу на словы В. У. Разумоўскага^[6], які пісаў у 1927 г.: «Калі опэрацыі стомій толькі пачыналіся (80-90 г г.), памылак было шмат.»

Гэтыя памылкі — свайго роду «плата за навуку», адмоўная фаза, якую хірургіі даводзіцца перажываць, і гэты пункт не павінен заставацца не асьветленым. Усё гэта зноў прыводзіць нас да вывадаў, пра якія я ўжо гаварыў вышэй.

Нарэшце, што-ж мы можам адказаць на тыя два пытаньні, якія мы паставілі ў пачатку гэтага разьдзелу?

Ці мае ўплыў сама опэрацыя, як такая, на хірургічную сьмяротнасьць? У ¾ выпадкаў хворы памірае, хоць і зроблена опэрацыя: сама хвароба або запушчанасьць яе зьяўляецца прычынай сьмерці. У ¼ выпадкаў (зразумела ў грубых лічбах) опэрацыя стварае ўмовы, якія спрыяюць сьмерці хворага. Гэтыя ўмовы — або зусім нечаканыя і непрадбачаныя аскладненьні — самая нязначная колькасьць выпадкаў, або аскладненьні, якія ў аснове сваёй узьнікаюць з запушчанасьці выпадку, або памылкі хірурга. Такім чынам, асоўныя шляхі змаганьня з пасьляопэрацыйнай сьмяротнасьцю два: сваечасовасьць хірургічнага ўмяшаньня і палепшаньне вопыту хірурга. Апошняга можна дасягнуць рацыяналізацыяй хірургічнй працы і больш правільным разьмеркаваньнем хірургічнага матэрыялу, г. зн. мерапрыемствамі соцыяльнага парадку.

1. Спасылка на артыкул у Англійскай Вікіпедыі — Karl Anders Petrén
2. Спасылка на артыкул у Англійскай Вікіпедыі — Karl Anders Petrén
3. Спасылка на артыкул у Англійскай Вікіпедыі — Karl Anders Petrén
4. Верагодна, Міхаіл Міхайлавіч Шоўр — Заўвага Вікікрыніц
5. Спасылка на Англійскую Вікіпедыю — Anton Eiselsberg
6. Верагодна, ініцыял імя па бацьку дадзены памылкова